健康：只有彻底改进和结构改革才能挽救国民保健制度

　　新任卫生大臣韦斯·斯特里廷面临着一个巨大的困境。英国国民保健服务体系的表现客观上很差，工党政府将有望迅速改善医疗服务。他首先采取的行动之一是发起一项全面调查，由外科医生、戈登?布朗和托尼?布莱尔的前顾问阿拉?达兹勋爵领导。达兹将在秋天回来报告。

　　但他不需要一份报告就能告诉他最残酷的事实:2010年至2019年期间，NHS的预算增长占GDP的实际份额是历史上最低的。这十年的财政紧缩在很大程度上是通过压低员工工资实现的，其后果是NHS普遍的工业行动。但新政府上台时的经济状况与1997年布莱尔政府不同。经济增长的前景要冷得多。街道将不得不改进，但预算紧张。他怎么能做到呢?

　　斯特里廷必须同时骑两匹马，这听起来不太舒服，而且可能也不会。他需要找出NHS绩效问题的根本原因，并有效地解决这些问题，同时还需要发展强大的、具有真正影响力的地区性机构，并通过给予它们更大的自由来奖励那些有所改善的组织。

　　2024年，street面临的问题与贝弗里奇及其同事在上世纪40年代起草报告时面临的问题大不相同。早在1948年，传染病是主要杀手和致残者，最显著的是结核病。疫苗和抗生素在抑制疟疾方面取得了巨大进展。小儿麻痹症、白喉、破伤风、百日咳、麻疹、腮腺炎和风疹在20世纪下半叶通过儿童接种疫苗获得群体免疫，几乎全部被消灭。

　　虽然结核病在很大程度上已被根除，但心脏病和癌症仍然是当今最大的两个杀手——就像1948年一样。但这两大杀手的比例互换了。自1948年以来，死于心脏病的人数减少了一半，而死于癌症的人数则增加了一倍。自1948年以来，心脏病和中风的死亡率下降了40%(尽管人口在增长)。医疗进步以及住房和营养的改善推动了这一进展。服用更多的他汀类药物和减少吸烟有所帮助。

　　但在其他领域，最近的进展却不那么令人信服。英国国家统计局(Office for National Statistics) 1月份发布的最新预期寿命数据证实，预期寿命的改善“在经历了40年的普遍增长后，在过去10年里进展缓慢:预期寿命的改善主要是因为医疗保健的进步以及生活和工作条件的改善，推动了老年人死亡率的下降。”大约自2011年以来，预期寿命的增长速度已经放缓。”

　　2020年，由著名流行病学家迈克尔·马莫特爵士(Sir Michael Marmot)领导的健康公平研究所(Institute of Health Equity)报告称，“100多年来，全国各地的预期寿命首次没有增加，而最贫穷的10%女性的预期寿命实际上还在下降。”在过去十年中，健康不平等总体上扩大了，自2010年以来，人们花在健康状况不佳的时间有所增加。”

　　报告指出，“南北健康差距扩大，东北部10%最贫困的社区降幅最大，而伦敦10%最贫困的社区增幅最大”。

　　“越是贫困的地区，预期寿命越短，”报告称，并补充说，“45-49岁男性和女性的死亡率正在上升，这可能与所谓的‘绝望死亡’(自杀、吸毒和酗酒)有关。”

　　这告诉我们，让我们健康的不仅仅是医疗保健。研究表明，临床护理约占健康结果的20%;而社会、经济因素和自然环境因素约占50%。

　　然而，医疗服务的状况显然很重要。益普索(Ipsos)民意调查显示，NHS是公众第二大最重要的问题，仅次于经济。调查发现，64%的受访者预计NHS在未来几年将变得更糟，另有19%的人认为它将保持不变。

　　医院治疗积压远远超过700万，这并不完全是由于大流行:2020年1月已经达到440万)。英国国家医疗服务体系的主要目标已经实现了近十年。

　　尽管自疫情以来，全科医生的活动有所增加，但公众仍然很难预约全科医生。全科医生的数量没有增加。幸运的是，NHS在2000年代大幅增加了活动，减少了等候名单，但这是由显著的经济增长提供资金的，而目前还没有出现这种情况。

　　对于这些问题，我们需要做些什么呢?首先，我们知道有一件事行不通，那就是“重组”NHS。安德鲁·兰斯利(Andrew Lansley)的改革尝试(后来成为了2012年法案)可能会让人们在一代人的时间里远离NHS的主要立法。兰斯利认为，竞争将使NHS成为一个自我完善的机器。他还将NHS的管理人员削减了45%，并在独立运作的NHS委托委员会中创建了世界上最大的半官方机构，后来更名为NHS英格兰。

　　委婉地说，这并不成功。当兰斯利改革的全面混乱变得明显时，卡梅伦-奥斯本领导层请求前新工党卫生特别顾问西蒙?史蒂文斯(Simon Stevens)从他在美国经营联合健康公司(UnitedHealth)的高薪工作中回来，以解决混乱局面。史蒂文斯在2000年代新工党的NHS改革中发挥了巨大的影响力。

　　但是，尽管他付出了努力，尽管疫情以来提供了更多的资源和人员，NHS的生产力并没有提高。很难说目前的管理模式是有效的。街道必须找到“破解”当前系统的方法，使其更有效和高效地工作。

　　他的第一步必须是接受这样一个事实，即即使是像英国这样高度集权的政府，目前版本的NHS也是疯狂的集权——这是其文化问题的主要原因。当你所拥有的系统管理手段只是白厅对当地NHS组织大喊大叫时，每个问题都只会遇到更多的大喊大叫。

　　但情况并非总是如此。过去的体制有更强大的区域机构，其领导人都是重要人物。这有可能，也确实会导致地区派系，但也会在某些地区(通常是表现最好的地区)产生真正的地方主义。它还培养了可信的领导人，可能成为国家高级职位的候选人。

　　建立半自治的NHS基金会信托基金是新工党的一个好主意，这些高绩效组织选举地方长官。虽然它们仍然存在(至少从技术上讲)，但多年来没有创建新的信托公司，它们的监管机构被并入英国国民健康服务体系(NHS England)，它们的自主权也被削弱了。有时，NHS需要以自上而下的方式在全国范围内运行——这次大流行就是最明显的例子。但是，像现在这样把资金和权力集中在英国国民医疗服务体系中，是一种幼稚和有害的做法。

　　权力的高度集中也让中央变得傲慢，不愿接受坏消息。其中一些功能失调在当地的NHS机构中得到了复制:这种文化模仿是NHS不断粗暴对待告密者的驱动因素之一。

　　医疗培训也需要关注。目前，想要学习医学的人数与现有培训岗位的数量不匹配。初级医生待遇不佳也是一个问题，从工资(低、迟到)到排班，以及在哪里分配培训岗位都存在问题。

　　在20世纪90年代，医生的医疗培训发生了变化，以顾问为主导的家长式“公司”结构结束了。医生在一个组织的一个团队中接受培训的旧结构，被目前在全国各地各种信托机构频繁轮换实习医生的制度所取代。这不仅对正在接受培训的医生造成了巨大的破坏，而且还阻碍了机构做出真正的努力来改善实习生的体验，因为他们在那里待的时间不够长。

　　医务人员的士气已经下降，而笨拙地引入一系列新的“助理”角色也几乎无济于事。虽然让培训要求较低的新员工来承担一些最常规的工作的基本概念是有道理的，但它的引入过于仓促，有时是欺骗性的，而且显然在大多数医疗行业中缺乏信心。这个方案需要重新考虑和重新设计。

　　管理也需要改进。当兰斯利改革削减了45%的NHS管理资源时，这些管理人员所做的工作并没有突然消失:只是开始由医生而不是管理人员来做。这往往是对医生时间的不合理利用。医生可用的秘书资源也减少了。在随后的绩效恶化中，等候名单管理和通过该系统的患者途径方面的专业知识的丧失已经很明显。

　　2000年至2010年间，国民保健服务预算的实际现金年增长率为6%，这一数字显然不会再出现，但该系统需要重新设计自身。试图让系统在当前运行模式下运行得更快是行不通的。

　　但是，要小心科技乌托邦主义，它在医疗保健领域相当普遍。这在一定程度上是因为NHS没有提供足够的技术资源:大多数医院的医生对启动时间超过5分钟的电脑都非常熟悉。前财政大臣杰里米·亨特(之前是NHS历史上任职时间最长的卫生大臣)宣布大幅增加对科技的投资。这很好，因为NHS的IT基础设施确实需要重大改进。在医疗系统中，技术领先、效果最好的部分是初级保健:这是因为全科医生作为小型私营企业，可以看到拥有有效的IT系统将节省他们的时间、空间和金钱。

　　在大流行期间，NHS数据存储成为关键资源。这设法将NHS组织的数据与工作的IT系统联系起来，但自大流行结束以来，它似乎已基本被放弃。改善NHS管理的需要主要是关于数据的使用。在运行良好的NHS组织中，向临床医生提供他们表现的实际及时证据。将组织内部的数据连接起来，可能有助于加快结束你在电视纪录片中看到的那些“床上会议”，在这些会议中，员工们用白板通过扬声器讨论床位容量。这种管理医疗服务的方式太荒谬了。

　　至于人工智能，它是医疗科技乌托邦式炒作的最新中心。人工智能已经是一种非常棒的诊断资源:它从诊断扫描和测试中“学习”的能力将成为一种越来越重要的资源。它也可能在药物开发中变得非常重要。

　　但人们正在形成一种神奇的信念，认为人工智能很快就会改变医疗保健领域的一切。事实并非如此:我们大多数人在生命的头两年和最后六个月使用了大量的医疗资源。大多数医疗保健涉及处理年老体弱的人和有长期疾病的人。科技可以提供很大的帮助(如持续血糖监测已经彻底改变了糖尿病的治疗)，但人工智能在治疗虚弱方面没有什么魔力。

　　在我们等待人工智能革命的同时，简单地说“我是NHS的心脏象征”不会取得任何成就。它是公共政策的“活、爱、笑”标志，是一种强烈的催吐剂。我没有心脏符号NHS，因为我想能够清楚地思考它。明确性很重要，因为更多的医疗保健并不总是更好。

　　与此相关的是，我们还需要开展“减少死亡”运动。已故的连环杀手哈罗德·希普曼(Harold Shipman)可能比任何人都更能阻碍人们在临近死亡时提高生活质量的事业。NHS的文化反应是对吗啡的使用变得相当谨慎。我们大多数人对死亡的物理过程了解甚少，如果有的话。这是合理的:我们大多数人都想推迟，所以拒绝总是可能的。

　　在了解如何讨论和记录晚年的护理偏好方面，我们已经取得了进展，有了先进的护理指示和授权书。但我们确实需要更进一步，以避免对生命终结进行无理取闹的过度医疗化。死在医院听起来真的很糟糕。

　　但在那之前，我们需要提高国民的健康水平。这样做的最糟糕的理由是，它将“拯救NHS”。这样做的最好理由是生病是可怕的，而医疗保健通常需要等待和与其他病人在一起。

　　受过大学教育的中产阶级可能总体上还不错。我们需要接触到最不健康的人群。我们需要用他们的方式和他们交谈:这最好由那些有这样背景的人来做，他们本能地知道更好的饮食和做一些运动的障碍是什么。通常，障碍是资源:有时是准入，有时是教育。

　　提高全民健康素养将是一项长期工程。有些可以在学校里完成，但也许该系统应该寻找其他“可学习的生活时刻”:十岁生日;怀孕;退休;首次重大疾病或长期疾病发作。

　　新任卫生大臣应该牢记他的几位前任的发现——对人们大喊大叫要他们更健康是行不通的。就像整个NHS的情况一样，我们需要了解障碍，并消除它们。这将是一项缓慢的工作。

　　安迪·考伯是卫生政策见解